「睡眠薬はクセになるのでは」「一度飲んだらやめられなくなるのでは」——これも、外来で非常に多いご質問です。結論から申し上げると、睡眠薬は種類によって作用の仕組みがまったく異なり、依存性のリスクも大きく違います。ひとくくりに「睡眠薬」として語ることには無理があります。
現在、日本で使われている不眠症治療薬は、大きく3つのグループに分けられます。

ベンゾジアゼピン受容体作動薬 ― 「ブレーキを強く踏む」薬

作用機序
脳の神経細胞には、活動を抑える方向にはたらく神経伝達物質GABA（ギャバ）の受け皿、GABA-A受容体があります。ベンゾジアゼピン系および非ベンゾジアゼピン系（ゾルピデムなど、いわゆるZ薬）の睡眠薬は、この受容体にある専用の結合部位にくっつき、GABAのはたらきを増強します。その結果、神経細胞の中に塩化物イオンが流れ込んで細胞が興奮しにくくなり、脳全体の活動が抑えられて眠りに落ちます。
この仕組みは、いわば脳に強くブレーキをかけるようなものです。効果は確実で、寝つきの悪さには即効性があります。同じ受容体を介して抗不安作用、筋弛緩作用、抗けいれん作用も生じるため、不安が強い方には有利にはたらく場面もあります。

注意すべき副作用

• 持ち越し効果
  翌朝以降まで眠気、注意力・集中力・反射運動能力の低下が残ることがあります。作用時間の長い薬ほど起こりやすくなります。
• 前向性健忘
  服用後の出来事を覚えていないことがあります。アルコールとの併用で起こりやすくなります。
• ふらつき・転倒・骨折
  筋弛緩作用のため、特に高齢の方では夜間のトイレでの転倒が問題になります。
• せん妄・奇異反応
  まれに、かえって興奮したり混乱したりすることがあります。
• 呼吸への影響
  呼吸を抑える作用があるため、未診断の睡眠時無呼吸がある方では、無呼吸を悪化させる可能性があります。
  

耐性と依存 ― 最も大切な論点
この系統の薬で問題になるのが、耐性と依存です。使い続けるうちに同じ量では効きにくくなり（耐性）、量が増えていく。そして、決められた常用量の範囲内で飲んでいたとしても、体が薬のある状態に慣れてしまい、やめられなくなることがあります。これを「常用量依存」と呼びます。
厚生労働省の「重篤副作用疾患別対応マニュアル」では、長期使用者における依存の頻度としておよそ12〜15％という数字が挙げられており、依存が形成されるまでの期間としてはおおむね1年半から2年の長期使用が目安として示されています。中止したときには、次のような症状が現れることがあります。

• 反跳性不眠
  薬をやめた直後に、飲み始める前よりも強い不眠が現れる現象です。「やはり自分には薬が必要だ」と誤解される最大の原因ですが、これは薬をやめたことによる一時的な反応で、時間とともに落ち着きます。
• 退薬（離脱）症状
  不安、焦燥、発汗、手の震え、知覚過敏、頭痛、吐き気など。まれにけいれんを起こすことがあり、自己判断での急な中断は危険です。

こうした背景から、診療報酬上も、不安や不眠に対してベンゾジアゼピン受容体作動薬を12か月以上連続して処方した場合には処方料・処方箋料が減額される仕組みが2018年度から設けられており、漫然とした長期処方を避けることが国の方針として明確になっています。

オレキシン受容体拮抗薬 ― 「アクセルを緩める」薬

作用機序
オレキシンは、脳の視床下部でつくられる神経ペプチドで、私たちを起きた状態に保つ「覚醒のアクセル」の役割を担っています。日中はしっかり分泌されて覚醒を維持し、夜になると分泌が減って眠りへ移行します。オレキシン受容体拮抗薬は、このオレキシンが受け皿（OX1受容体・OX2受容体）に結合するのを邪魔することで、過剰にはたらいている覚醒システムを鎮め、眠りへの移行を促します。
ベンゾジアゼピン受容体作動薬が「脳全体にブレーキをかける」のに対して、オレキシン受容体拮抗薬は「覚醒を保つ仕組みだけを選んで緩める」薬だとイメージしていただくとわかりやすいと思います。眠りの構造を大きく変えずに、自然な入眠と睡眠の維持を助けるのが特徴です。
この仕組みには生理学的な裏づけがあります。日中に突然眠り込んでしまう病気であるナルコレプシーの多くは、オレキシンを作る神経細胞が失われることで起こることがわかっています。オレキシンのはたらきを弱めると眠くなる、という関係が、人の体で実際に確かめられているということです。

特徴と注意点

• 筋弛緩作用がほとんどないため、ふらつきや転倒のリスクが相対的に低く、高齢の方にも比較的使いやすいとされています。
• 寝つきだけでなく、中途覚醒（夜中に目が覚めてしまう）に対しても効果が期待できます。
• 主な副作用は、傾眠、頭痛、めまい、疲労感、そして悪夢や鮮明な夢です。悪夢は服用初期に出やすく、多くは経過とともに軽くなりますが、つらい場合は減量や変更を検討します。
• 肝臓の代謝酵素CYP3Aで代謝されるため、一部の抗真菌薬や抗菌薬などとの飲み合わせに注意が必要です。併用が禁じられている組み合わせもありますので、他院で処方されているお薬は必ずお知らせください。
  

依存性について
オレキシン受容体拮抗薬では、ベンゾジアゼピン受容体作動薬でみられるような耐性の形成、身体依存、中止時の反跳性不眠は生じにくいとされています。これは、GABA系のように脳全体の興奮性を直接抑え込むのではなく、覚醒を保つ経路に限定してはたらくためと考えられています。そのため、長期に使用したあとでも比較的やめやすい薬とされています。ただし「依存の心配がまったくない」という意味ではなく、漫然とした長期使用を避けるべき点は他の睡眠薬と同じです。

2つの薬の違い（まとめ）

睡眠薬をやめていくには

長く飲んでいる薬を減らすときは、急にやめないことが原則です。日本睡眠学会の「睡眠薬の適正な使用と休薬のための診療ガイドライン」では、①漸減法、②認知行動療法の併用、③補助的な薬物療法を組み合わせる方法が示されています。
漸減法とは、1回の減量幅を4分の1程度にとどめ、1〜2週間以上の間隔をあけながら、体を慣らして少しずつ減らしていくやり方です。全体では1か月から数か月をかけることが一般的です。途中で眠れない日があっても、それは多くの場合、体が調整している過程であって失敗ではありません。
同時に、薬に頼らない眠りの土台をつくることが欠かせません。眠くなってから床に就く、起床時刻を一定にする、寝床で眠る以外のことをしない、日中に光を浴びて体を動かす——こうした不眠に対する認知行動療法の考え方は、薬に匹敵する効果があり、しかも中止後も効果が続くことが知られています。